申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，身份证号……，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被申请人：×××，……。

……

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

查封/扣押/冻结被申请人×××的……（写明保全财产的名称、性质、数量、数额、所在地等），期限为……年/月/日（写明保全的期限）。

事实与理由：

（××××）……号……（写明当事人和案由）一案，……（写明申请诉讼财产保全的事实和理由）。

申请人提供……（写明担保财产的名称、性质、数量、数额、所在地等）作为担保。

此致

蕲春县人民法院

                                  申请人：（签名或者盖章）    

                                   ××××年××月××日