委托人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，身份证号……，……（写明工作单位和职务或者职业），住……,联系方式：……。

受委托人：×××，××律师事务所律师,联系方式：……。

受委托人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，身份证号……，……（写明工作单位和职务或者职业），住……,联系方式：……。受托人系委托人的……（写明受托人与委托人的关系）。

现委托×××在……(写明当事人和案由)一案中，作为我方参加诉讼的委托诉讼代理人。

委托事项与权限如下：

委托诉讼代理人×××的代理事项和权限：

……

委托诉讼代理人×××的代理事项和权限：

……

委托人：（签名）

××××年××月××日

【说明】

一、当事人根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十一条规定委托近亲属或者工作人员，或者委托当事人所在社区、单位以及有关社会团体推荐的公民，人民法院可以要求提供相应的证明材料。

二、委托他人代为诉讼，必须向人民法院提交由委托人签名或者盖章的授权委托书。

授权委托书必须记明委托事项和权限。诉讼代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉，必须有委托人的特别授权。