原告：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，身份证号……，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被告：×××，……。

……

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

诉讼请求：

……

事实与理由：

……

证据和证据来源，证人姓名和住所：

……

此致

蕲春县人民法院

附：本起诉状副本×份

                          起诉人：（签名）

××××年××月××日