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【以案释法】购买保险后,身患甲状腺癌,保险公司却拒赔?

发布时间:2024-08-28 10:13 来源:本站原创 阅读:804

购买保险后,在保险期间身患甲状腺癌住院治疗,保险公司以属于“原位癌”为由拒绝赔付保险金,法院将如何判决呢?

2022年8月28日,范女士(化名)向某保险公司投保了综合医疗保险,恶性肿瘤费用保险金额200万元。2023年5月25日,范女士被医院诊断为甲状腺恶性肿瘤。经治疗出院后,范女士向保险公司提供了赔付医疗费用需要的所有材料。

保险公司认为范女士所患疾病属于“原位癌”,拒绝赔付,应当按合同约定的一般医疗保险责任赔付。范女士遂诉至蕲春法院。

民一庭受理该案后查明,范女士的病理诊断显示:(左侧)甲状腺乳头状癌;经典型,(右侧)甲状腺乳头状癌;实体型。双方签订的合同中约定了恶性肿瘤定义,同时也约定被保险人发生原位癌的,保险公司不承担给付恶性肿瘤保险金的责任。

法院认为,原位癌作为一个医学专业术语,超出普通人的理解范畴,普通投保人无从知道原位癌是何种疾病。对于原位癌的具体定义、范围,原位癌与其承保的癌症有何区别,投保人所患疾病是否属于原位癌等问题,保险公司未举证证明已经向投保人做出明确解释说明,亦未举证证实案涉疾病是否属于“原位癌”。

故保险公司的拒赔意见未被采信,法院判决保险公司应当依据合同约定向范女士支付保险金。该案判决后,保险公司不服提起上诉,二审法院驳回上诉,维持原判。

为了避免理赔纠纷,投保人在购买保险时应当审慎选择险种,仔细阅读保险条款,了解除外责任,履行如实告知义务,妥善保管保单,积极依法维权。承保人也要注意在签订合同前对免责条款进行明确说明,使投保人明了条款的真实含义和法律效果。

《中华人民共和国保险法》

第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。